Pienenpieni sote-historiikki: Näin sote on kaatunut kerta toisensa jälkeen

Sote odottaa nyt eduskuntavaaleja ja hallitusneuvotteluja, joissa SDP löytää edestään joko asiakkaiden valinnanvapauden (kokoomus) tai 18 laaja-alaista maakuntaa (keskusta).

Arkadianmäeltä näyttää pöllähtäneen tällä viikolla mustaa sote-savua, kun kolme sinisten kansanedustajaa ilmoitti, etteivät he voi äänestää sote-uudistuksen puolesta. Sipilän hallituksen 18 maakuntaan ja valinnanvapauteen betonoitu uudistus karahti samalla karille. Uudistus ei ole vietävissä eduskunnasta läpi.

Eduskuntavaalien jälkeisissä hallitusneuvotteluissa sovitaan uusista askelmerkeistä ja reunaehdoista, joilla sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen yritetään uudelleen seuraavan hallituksen toimesta viedä läpi.

Osa vanhasta varmasti säilyy, mutta nykyisille hallituspuolueille tärkeimmät osat ovat vaarassa. Mikään muu puolue ei halua keskustan 18 maakuntaa, joilla olisi muitakin tehtäviä kuin sote. Kokoomukselle tärkeää valinnanvapautta vierastetaan laajasti muiden toimesta.

Niitä linjauksia odotellessa on syytä muistella kaikkea tähän mennessä tapahtunutta pienenpienen sote-historiikin muodossa.

Ensin oli kupru – tai siis paras-hanke

Suomi on yrittänyt jo monen monituista vuotta varautua väestön ikärakenteen vanhenemiseen ja siihen, että valtaosa kunnista ei tule selviämään edessä olevasta hoito- ja hoivahaasteesta. Kun palvelujen kysyntä kasvaa, on kustannusten nousua pystyttävä hillitsemään. Palvelurakennetta on karsittava ja julkisten palveluiden tuottavuutta on parannettava.

Matti Vanhasen I hallitus päätti huhtikuussa 2005 – poliittisessa innovaatiossa nimeltä puoliväliriihi, historian ensimmäisessä sellaisessa – tarkistaa hallitusohjelmaansa ja käynnistää Suomessa laajan kunta- ja palvelurakenneuudistuksen.

Tavoitteena oli ennen kaikkea varmistaa kuntien vastuulla oleville sosiaali- ja terveyspalveluille riittävä väestöpohja. Silloiset päähallituspuolueet asettivat uudistukselle kaksi reunaehtoa: keskusta ei hyväksyisi kuntien pakkoliitoksia (Suomessa oli tuolloin 444 kuntaa) ja SDP taas vierasti palveluiden tuottamisen ulkoistamista.

Kunta- ja palvelurakenneuudistus huipentui helmikuussa 2007 voimaan astuneeseen PARAS-lakiin, jonka lähtökohtana oli se, että kunnat muodostaisivat vähintään 20 000 asukkaan perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alueita. Erityistason sairaanhoito keskitettäisiin erityisvastuualueille.

Sosiaali- ja terveysalueet

Kuntaliitokset lähtivät Suomessa käyntiin. Muutamassa vuodessa maasta katosi yli sata kuntaa.

Terveydenhuollon palvelurakenteen osalta kaivattiin kuitenkin vielä suurempia hartioita. Vanhasen II hallituksen peruspalveluministeri Paula Risikon johdolla STM:ssä valmisteltiin mallia, jossa Suomi olisi jaettu 40 – 60 sosiaali- ja terveysalueeseen. Sote-alueille olisi siirretty vastuu suurimmasta osasta kuntien terveys- ja sosiaalipalveluista. Sairaanhoitopiirit olisivat kadonneet.

Keskusta ei tätä mallia hyväksynyt, joten malli kutistui vuonna 2010 vapaaehtoiseksi kokeiluksi. Keskustan mielestä malli olisi jakanut terveydenhuollon liian pieniin yksiköihin ja keskittänyt valtaa liiaksi keskuskaupunkeihin.

Samaan aikaan kuntakenttä teki omia ratkaisujaan. Esimerkiksi pohjoiskarjalainen Rääkkylä ulkoisti lähes kaikki sote-palvelunsa joulukuussa 2010 Attendo MedOnelle.

Kataisen hallituksen kaksi polkua

Hallitusneuvotteluissa sosiaali- ja terveyspalveluita ratkottiin käytännössä kahdessa työryhmässä.

Kuntapolitiikkaa ja hallinnon kehittämistä pohtinut ryhmä sopi vahvoihin peruskuntiin perustuvasta kuntauudistuksesta, jonka pohjana olisivat työssäkäyntialueet. Kuntarakenteen eheytyminen vähentäisi tarvetta erilaisille himmeleille.

STM-työryhmä kirjasi vahvan kunnan vaihtoehdoksi, eräänlaiseksi ”poikkeusmenettelyksi”, sosiaali- ja terveydenhuoltoalueet eli keskustan edellisellä vaalikaudella torppaamat sote-alueet. Lisäksi perustettaisiin ne viisi erityisvastuualuetta eli ervaa, jotka vastaisivat vaativista terveyden- ja sosiaalihuollon palveluista ja päivystyksen järjestämisestä.

Vahvojen peruskuntien kuntauudistus ajautui kriisiin, kun Suomen Kuvalehti julkaisi vuoden 2012 alussa valtiovarainministeriön salaisen 70 kunnan kuntakartan. Kuntakapinassa puolet kunnista ilmoitti, etteivät ne ole halukkaita minkäänlaisiin yhdistämisselvityksiin.

Keskusta arvosteli hallituksen uudistusta siitä, että se heikentäisi kansalaisten tasavertaisuutta ja johtaisi yksityisen terveysbisneksen kasvuun. Puolueen vaihtoehto koostui kotikunta-maakuntamallista ja lähipalvelulaista. ”Emme hyväksy pakkoliitoksia, keskittämistä emmekä ideologisia pyrkimyksiä suurkuntiin.” Toki keskustan mallissa puolet kuntien tehtävistä olisi siirretty 18 maakuntaan.

Keväällä 2013 valmistui sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenteen uudistamista pohtineen selvityshenkilötyöryhmän esitys. Asiantuntijoiden mukaan Suomeen tulisi perustaa 34 aluetta vastaamaan sosiaali- ja terveydenhuollosta. Minimiväestöpohjan pitäisi olla 50 000.

Esitys ei hallitukselle kelvannut. Lopulta ratkaisua lähdettiin etsimään kokoomuksen silloisen ryhmäjohtajan Petteri Orpon vetämästä hallituspuolueiden työryhmästä, joka linjasi, että vähintään 20 000 asukkaan kunnat saavat jatkossakin vastata perustason sosiaali- ja terveyspalveluista.

Keskusteluihin nousivat myös uudenlaiset rahoitusmallit: sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko esitti Ruotsista omaksuttua raha seuraa potilasta -mallia, jossa potilas voisi valita hoitopaikkansa julkisista, yksityisistä tai järjestöjen palveluista.

Viisi alueellista järjestäjää sekä 19 tuottamisvastuualuetta

Pääministeri Jyrki Katainen sai maaliskuisena sunnuntaina 2014 isännöidä tiedotustilaisuutta, jossa olivat mukana kaikkien puolueiden puheenjohtajat. Suomeen oli syntynyt historialliseksi leimattu hallituksen ja opposition sopu sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista.

Sote-palvelut järjestettäisiin viiden alueellisen järjestäjän pohjalle. Hallintomallina olisi kuntayhtymä. Kuntarakenne ei muuttuisi.

Sote-alueet päättäisivät joka neljäs vuosi alueidensa palveluista. Niiden lisäksi maassa voisi olla enintään 19 tuottamisvastuussa olevaa kuntayhtymää. Uudistuksen piti tulla voimaan vuonna 2017.

Kuntien vastareaktio nähtiin pian. Ne alkoivat ulkoistaa kaikkia sosiaali- ja terveyspalveluitaan yksityisten yritysten hoidettavaksi. Suomessa käynnistyi myös sairaalarakentamisen buumi, kun palveluita sementoitiin seiniin. Kun vuonna 2018 näitä hankkeita listattiin, kasvoi niiden määrä yli 200:aan ja kokonaisarvo kohosi noin viiteen miljardiin.

Helmikuussa 2015 perustuslakivaliokunta tyrmäsi sote-ratkaisun perustuslain vastaisena. Korjauksia yritettiin häthätää tehdä (kuten poistamalla viiden sote-alueen malli), kunnes pääministeri Alexander Stubb maaliskuussa 2015 irrotti potilaan letkuista. Sote oli kaatunut.

Uusi alku

Perustuslakivaliokunta oli linjannut, että soten hallinto voitaisiin järjestää kolmella eri vaihtoehdolla: joko kuntayhtymänä, maakuntahallintona tai siirtona valtiolle.

Sipilän hallituksen ohjelmassa sovittiin siitä, että uudistus tehdään kuntaa suurempien itsehallintoalueiden (lue: keskustan jo 1960-luvulta hellimien maakuntien) pohjalta, joita tulisi enintään 19 kappaletta. Osa vaativasta erikoissairaanhoidosta keskitettäisiin erityisvastuualueille.

Kolmivaiheisessa uudistuksessa valinnanvapaus ja palveluiden tuotannon monipuolistuminen odottaisivat toteutustaan viimeisessä vaiheessa.

Hallintomallia ruotinut selvitysryhmä esitti elokuussa 2015, että sote-alueiden lukumäärän ei olisi tarkoituksenmukaista olla kahtatoista enempää. Muuten tavoitteet palveluiden laadusta tai kustannusten hillinnästä eivät toteutuisi.

Lehmänkauppa

Keskusta vaati itsehallinnollisten alueiden pohjaksi olemassa olevia 18 maakuntaa. Kokoomus halusi viisi aluetta. Sipilä ajoi hallituksensa marraskuussa 2015 hajoamisen partaalle keskustan tavoitteen vuoksi.

Hallituspuolueiden välisissä neuvotteluissa saavutettiin kompromissi. Keskusta saisi 18 maakuntaa, mutta valinnanvapauden edistäminen toteutettaisiin jo ensimmäisessä vaiheessa.

Keskustan ikiaikaisena tavoitteena oleville maakunnille sovitettiin myös muita kuntien ja valtion aluehallinnon tehtäviä, kuten alueiden ja elinkeinoelämän kehittämistä. Maakuntien päättäjät valittaisiin maakuntavaaleissa.

Maakuntamalli täsmentyi viidellä yhteistyöalueella. Maakuntien piti aloittaa vuoden 2019 alusta. Aikanaan yksityisten yritysten pyörittämät sote-keskukset kilpailisivat asiakkaista julkisten sote-keskusten kanssa.

Sote-uudistuksen äänekkäimmäksi kriitikoksi ryhtyi Helsingin pormestari Jan Vapaavuori, jonka mukaan kyseessä on keskuskaupunkien näkökulmasta haitallisin uudistus miesmuistiin.

Perustuslakivaliokunnan pakeista ”neliraajajarrutukseen”

Kesäkuussa 2017 perustuslakivaliokunta löysi lausunnossaan sote-uudistuksesta 15 kohtaa, jotka olivat sen mukaan perustuslain vastaisia. Maakunnille säädetty velvoite yhtiöittää omat sote-palvelunsa piti muun muassa poistaa uudistuksesta. Lausunto johti myös valinnanvapauslain uudelleen kirjoittamiseen.

Kriisiytymisen jälkeen hallituspuolueet pääsivät lokakuussa 2017 sopuun tehtävistä muutoksista. Siltä pohjalta syntynyt kokonaisuus on sittemmin madellut eduskunnassa eteenpäin. Tunteet ovat kiehuneet erityisesti sosiaali- ja terveysvaliokunnassa. Syytöksiä on lennellyt siitä, että valiokunnan oppositiota edustanut puheenjohtaja olisi tarkoituksella neliraajajarrutuksella sabotoinut soten etenemistä.

Tällä viikolla sote näyttää tulleen lopullisesti tiensä päähän. Toki piuhoja ei ole vielä irrotettu, mutta käytännössä näyttää siltä, että potilas on kuollut. Panokset ovat kovat, koska pöydässä on nyt paljon sellaista, mitä ei muissa olosuhteissa saa. Se kannustaa loppuun asti yrittämään naulata nurkkia kiinni. Poliittisessa mustamaijassa on myös tärkeää saada vastuu soten epäonnistumisesta pelattua jollekin toiselle.

Mitä seuraavaksi?

Sote odottaa nyt eduskuntavaaleja ja hallitusneuvotteluja.

SDP:n ratkaisu sote-uudistukseen on itsehallinnollinen sote-kunta, jolle ei soten lisäksi siirretä muita tehtäviä. Valtaa käyttävät vaaleilla valittavat sote-valtuutetut ja rahoitus hoituu sote-verotuksella (ja asiakasmaksuilla).

SDP ei ole mallissaan ottanut kantaa sote-kuntien lukumäärään. Sosiaali- ja terveysministeriön asiantuntijaryhmä piti vuonna 2015 parhaina vaihtoehtoina joko viittä tai kahtatoista. Sote-kunnat vastaisivat palveluiden järjestämisestä ja tuottaisivat niistä suuren osan itse. Osa tuotannosta ostettaisiin yrityksiltä kilpailutuksilla.

Hallitusneuvotteluissa SDP löytää edestään joko asiakkaiden valinnanvapauden (kokoomus) tai 18 laaja-alaista maakuntaa (keskusta).